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广东省云浮市人民政府办公室


关于印发云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法的通知

云府办〔2012〕61号


各县（市、区）人民政府，佛山（云浮）产业转移工业园管委会，市府直属各单位：

《云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。






二Ｏ一二年六月二十九日





云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法



第一章 总则



第一条 为解决城乡居民治大病困难，减轻医疗费用负担，进一步提高医疗保障水平，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号），省政府办公厅《印发广东省深化城乡医疗保障体制改革方案的通知》（粤府办〔2012〕19号）、《印发广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案的通知》（粤府办〔2012〕31号）和全省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作会议精神，结合我市实际，从2012年起建立城乡居民补充医疗保险（以下简称补充医疗保险）并引入商业保险机构参与管理，特制定本办法，与《云浮市城乡居民基本医疗保险试行办法》一并执行。

第二条 本办法所称补充医疗保险是指在原城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）基础上，利用城乡居民医保结余基金购买商业保险，建立补充医疗保险，解决参保人超过最高支付限额符合政策规定的医疗费用，以及基本医疗保险起付线以上、最高支付限额以内符合政策规定的个人负担的医疗费用。

第三条 参加了城乡居民医保的人员、随父母享受城乡居民医保待遇的新生儿、当年参加城乡居民医保的新生儿，均视为自动参加补充医疗保险。



第二章 部门职责



第四条 补充医疗保险由政府组织，商业保险公司经办。实行市级统筹，统一投保，统一待遇，统一管理，统一核算。

第五条 各级人民政府为辖区内补充医疗保险工作的第一责任人，负责组织实施补充医疗保险工作。

第六条 人力资源社会保障部门是补充医疗保险的主管部门，负责会同有关部门制订相关配套政策，管理、监督和指导辖区内补充医疗保险工作。

第七条 城乡居民医保经办机构负责辖区内补充医疗保险的基金管理，理赔资料的收集、初审、转报，以及商业保险公司派驻人员的工作安排，日常管理、考核等工作。

第八条 市发展改革局、财政局、卫生局、经济发展研究室、保险行业协会等单位负责补充医疗保险试点工作的指导和协调。



第三章 商业保险公司的义务



第九条 商业保险公司负责在我市各级城乡居民医保经办机构设立服务点，派驻费用审核员和医疗核查员等专业人员，与同级城乡居民医保经办机构联合办公。

第十条 市级补充医疗保险服务点设立核查室和综合室，每个室各配备人员3名。负责全市补充医疗保险工作的业务指导、政策咨询、档案管理等工作，代管全市补充医疗保险工作人员工资福利，经市人力资源社会保障局授权开展定点医疗机构巡查、稽核等工作。

第十一条 县级补充医疗保险服务点按以下原则核定工作人员数量：服务人口20万以下的，配备5名；每增加10万服务人口增加1名，但总数最多不超过10名。主要职责是与城乡居民医保经办机构共同负责城乡居民医保的待遇核发，补充医疗保险的理赔、政策咨询等工作；经县级以上人力资源社会保障部门授权开展医疗机构巡查、稽核等工作。

第十二条 镇级补充医疗保险服务点按每个镇（街）1名的标准核定工作人员数量。主要职责是与城乡居民医保经办机构共同负责理赔资料的收集、初审、上报，参保资料的信息录入、校对、上传，零星结算的资料录入等工作，经县级以上人力资源社会保障部门授权开展医疗机构巡查、稽核等工作。

第十三条 为建立高素质的补充医疗保险专业队伍，充分发挥工作人员的积极性，补充医疗保险的审核、核查、医保专员等工作岗位应安排大专以上学历、医学或计算机等相关专业的专业技术人员。同时，确保工作人员工资福利与当地城乡居民医保经办机构人员大致相当的水平。具体人员资格条件和工资福利最低保障线、发放工资福利的具体办法等，应与人力资源社会保障部门在充分协商的基础上一并在合作协议上予以明确。



第四章 保险年度和资金管理



第十四条 2012年度补充医疗保险的运行时间为2012年7－12月，在此期间发生的医疗费用补充医疗保险履行理赔责任。如果2012年6月30日前未完成招投标程序，或中标的商业保险机构未完成开展补充医疗保险理赔的前期工作，对在保险年度内发生的符合补充医疗保险赔付的医疗费用，中标的商业保险机构履行追溯赔付责任。2013年及以后每年补充医疗保险的保险年度按自然年度计算。

第十五条 补充医疗保险的保费应在城乡居民医保的基础上，按照“以收定支、略有微利”的原则确定。2012年度补充医疗保险的保费标准为不高于12.5元/人.半年，2013年度补充医疗保险的保费标准为不高于25元/人.年。以后各年度可根据基本医疗保险基金收支等情况作适当调整。

第十六条 市城乡居民医保经办机构利用城乡居民医保结余基金，为参加了城乡居民医保的人群统一缴纳补充医疗保险保费，并视补充医疗保险赔付情况按月向商业保险机构划拨保费。

第十七条 根据《社会保险基金财务制度》和“收支两条线”管理的规定，为进一步加强社会保险基金银行账户管理，补充医疗保险保费必须与城乡居民医保基金在同一商业银行开设收入户和支出户。



第五章 保障范围、保险待遇和理赔结算



第十八条 当被保险人在城乡居民医保基金领取待遇达到最高支付限额后，符合政策规定的医疗费用由补充医疗保险按85%比例赔付，最高赔付限额为年内累计9万元。

第十九条 被保险人住院发生的医疗费用（不含分娩）和纳入住院报销范围的特殊门诊的医疗费用（含以后增加的病种），纳入补充医疗保险赔付范围。城乡居民医保基金支付待遇后，符合政策规定的个人自付费用年内累计达3000元以上的部分，由补充医疗保险按60%比例赔付，最高赔付限额为年内累计5万元。

第二十条 补充医疗保险执行的药品目录、诊疗项目和服务设施范围与城乡居民医保一致，超出城乡居民医保基金支付范围的，补充医疗保险不予支付。

第二十一条 补充医疗保险经办机构与城乡居民医保经办机构合署办公,共同审核发放医疗待遇。在办理城乡居民医保零星待遇支付手续时，一并办理补充医疗保险赔付手续。

第二十二条 经办人根据参保人提供的理赔资料和《城乡居民医保待遇支付呈批表》，填写《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》办理补充医疗保险赔付。县级补充医疗保险经办机构自收到索赔资料之日起，必须在5个工作日内完成审核工作，并将医疗费赔付金与城乡居民医保赔付金同步支付到参保人提供的银行账号。

第二十三条 市内各定点医疗机构在办理城乡居民医保待遇支付结算时，一并填写《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》，同时办理补充医疗保险赔付结算。各医疗机构应在每月结束后5个工作日内，把上月的《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》及汇总表整理好，分别送给当地县级补充医疗保险经办机构，经办机构自收到上述资料之日起，10个工作日内审核完毕，并将医疗费支付给医疗机构。

第二十四条 《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》由补充医疗保险经办机构归档存放，参保人提供的其它理赔资料由城乡居民医保经办机构归档存放。



第六章 市场准入和考核监督



第二十五条 引入市场机制应以双方互利共赢为目标，商业保险公司自主经营、自负盈亏，不得另设附加赔付条件损害参保人利益，不得因经营亏损而拒付赔付金。因赔付发生争议的，商业保险公司服从人力资源和社会保障部门的处理意见。

第二十六条 投保购买补充医疗保险的资金，用于赔付被保险人医疗费用支出不得低于投保费总额的85%。否则，实际赔付金额与投保费总额的85%的差额部分必须退回给基本医疗保险基金。

第二十七条 为了保证城乡居民补充医疗保险的服务质量和试点成效，切实提高广大参保人的健康水平，参与竞标的商业保险机构必须同时具备以下条件：国内具有独立法人资格，并经中国保监会批准设立，取得《经营保险业务许可证》在中国境内从事保险业务，在广东省内设有经营服务机构，持有《营业执照》的保险企业，一家企业为一个竞标人。

第二十八条 市人力资源社会保障局按照《中华人民共和国招投标法》等相关法律法规规定的招投标程序，规范工作流程，综合考虑补充医疗保险保费标准、服务质量、保险经验、信誉、信息系统、管理人员素质等因素，依法依规确定参与试点的商业保险机构。具体招投标方案由市人力资源和社会保障局另行制定。

第二十九条 确定合作的商业保险公司后，必须签订协议，明确双方的权利义务、保费标准、服务项目和服务水平。

第三十条 市人力资源和社会保障、财政、卫生、审计等单位围绕提高医疗保障水平，依法对商业保险机构进行考核评估、检查监督和定期审计，并每年对城乡居民医保引入市场机制开展评估工作。

第三十一条 当出现下列情况之一时，下一年度应对保费标准或赔付比例作出调整：

（一）当年城乡居民医保基金结余额不足投保；

（二）当年补充医疗保险赔付医疗费支出低于85%；

（三）当年商业保险公司纯利润或亏损超过5%。

第三十二条 依法建立质量保证金制度，从保费中提取2%作为质量保证金，对考核不良、绩效不优、不严格履行协议义务的商业保险公司，给予扣减质量保证金处罚。若仍在协议合作期内，也可安排提前退出，另选其它公司合作。

第三十三条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。　

第三十四条 本办法自2012年7月1日起施行。








吉林省人大常委会


吉林省农业资源综合管理条例
吉林省人大常委会


第一章 总 则
第一条 为加强农业资源的综合管理，建立有效的农业资源综合管理机制，提高农业资源开发利用整体效益，保障农业和农村经济可持续发展，根据《中华人民共和国农业法》和有关法律法规的规定，给合我省实际，制定本条例。
第二条 本条例所称农业资源是指种植业、林业、畜牧业、渔业、特产业等可以利用的土地、草原、水、生物、气候等自然资源。
第三条 凡在本省境内从事开发、利用、保护、管理农业资源活动的单位和个人均须遵守本条例。
第四条 农业资源的综合管理应当实行合理开发与保护并重、增殖、高效、可持续利用的方针。
县级以上人民政府对本辖区的农业资源状况负责，将农业开发利用与保护纳入国民经济和社会发展计划，统筹规划，合理布局，优化配置。
第五条 农业资源管理实行综合管理与部门管理相结合。
县级以上人民政府农业资源综合管理部门，负责本行政区域内农业资源的调查、规划、区划、协调、保护、利用、监督、指导等综合管理工作。
县级以上农业、林业、畜牧、土地、水利、环保、气象等行政主管部门（以下简称农业资源有关部门）按照各自职责，依据有关法律法规的规定，负责本辖区有关的农业资源具体管理工作。
第六条 任何单位和个人都有节约和保护农业资源的义务，对破坏农业资源的行为有权举报和控告。
第七条 县级以上人民政府要加强农业资源法律法规的宣传，提搞全民对农业资源的保护意识，鼓励发展农业资源保护事业，促进农业资源科研及成果转化工作。
第八条 县级以上人民政府对在农业资源综合管理、开发、保护和科学研究等方面成绩显著的单位和个人，应当给予表彰和奖励。
第九条 省农业资源综合管理部门与有关部门应当定期组织农业资源区划科技成果评定，其成果统一纳入省人民政府科技进步奖。

第二章 调查与区划
第十条 建立农业资源调查统计制度。
农业资源调查分为普查、区域调查和专项调查。
普查按国家要求由省政府责成农业资源综合管理部门统一组织。
区域调查和专项调查根据农业和农村经济发展需要进行。区域调查由农业资源综合管理部门组织；专项调查由农业资源有关部门组织。
第十一条 农业资源调查应当按照技术规程进行。农业资源普查的技术规程按照国家规定执行；区域调查和专项调查的技术规程由农业资源综合管理部门和农业资源有关部门根据国家主管部门要求，结合本省实际分别制定。
第十二条 建立农业资源数据资料协调审核制度。
农业资源有关部门的农业资源调查数据资料，报本级政府和上级主管部门的同时，报农业资源综合管理部门备案。
同一资源不同部门的数据出现不一致时，由农业资源综合管理部门组织有关部门进行协调订正。
第十三条 在农业资源调查活动中，被调查单位和个人必须按规定如实提供和申报农业资源调查数据及有关资料。
普查、区域调查数据和有关资料经农业资源综合管理部门审核汇总后，报本级人民政府批准并发布公告，同时报上一级农业资源综合管理部门备案；专项调查数据和有关资料由农业资源有关部门审核汇总，报本级人民政府及上一级主管部门。
第十四条 建立农业资源档案制度。
县级以上农业资源综合管理部门和农业资源有关部门应当将农业资源调查数据及有关资料整理归档，妥善保存。
禁止泄露、出卖秘密的农业资源数据和有关资料。
第十五条 县级以上人民政府应当制定农业资源区划。
农业资源区划分为综合区划和专业区划。综合区划由农业资源综合管理部门负责编制，报本级人民政府批准并报上一级农业资源综合管理部门备案；专业区划由农业资源有关部门负责编制，经同级农业资源综合管理部门审核，报本级人民政府批准，并报上一级主管部门备案。
上一级和下一级综合区划、专业区划，同一级专业区划和综合区划均应互相协调。
第十六条 农业资源区划应根据农业资源变化状况以及农业和农村经济发展需要，适时进行必要修订。修订时应当由农业资源综合管理部门会同有关部门组织论证。并按第十五条规定履行报批手续。
农业资源区划未经批准不得擅自改变。
第十七条 县级以上人民政府应当将农业资源区划作为制定农村产业政策、农业区域开发规划、农村经济发展计划和调整农业产业结构的重要依据。

第三章 开发利用与保护
第十八条 县级以上人民政府应当依据农业资源区划制定农业区域开发总体规划。
农业区域开发总体规划由农业资源综合管理部门会同农业资源有关部门编制，报本级人民政府批准后实施。
第十九条 开发利用与保护农业资源必须符合农业区域开发总体规划，坚持经济效益、社会效益、生态效益相统一的原则，合理确定农业资源开发利用方向和途径，确保农业资源的高效持续利用。
第二十条 建立农业资源开发利用可持续发展影响评价制度。
制定有关农业资源开发利用的重大政策、总体规划和确定重点项目，必须进行可持续发展影响评价。可持续发展影响评价的具体工作，由农业资源综合管理部门会同有关部门组织实施。
第二十一条 对涉及全局性、综合性的重大农业资源开发项目，以及对农业资源会造成重大影响的其他建设项目，应当在项目可行性研究阶段，由农业资源综合管理部门组织有关部门进行农业资源可持续影响评价，编制评价报告，制定农业资源保护措施。
第二十二条 各级人民政府应当采取措施，防止农业资源质量下降，对改良和提高中低产田、草地、林地、渔业水域及其他农业资源质量的单位和个人，应当予以扶持和鼓励。
第二十三条 县级以上人民政府为保护生物多样性和生态系统的完整性，对农业植物种质资源、优良畜禽品种资源、野生物种基因资源，根据需要可设立保护点，也可以建立扩繁基地或基因库。
对需要保护的稀有、珍贵和濒临灭绝的生物资源，可以由农业资源综合管理部门会同农业有关部门制定方案，实行特殊保护。
第二十四条 开发利用农业资源和从事其他与农业资源相关活动的单位和个人，都应对资源环境、生态环境和地质环境加强保护，对农业资源造成浪费和破坏的，要限期进行整治、恢复。
第二十五条 各级人民政府应当鼓励和扶持发展资源节约型农业，推广采用提高农业资源利用效率的拔术和方法，促进农业资源的综合利用。
第二十六条 县级以上人民政府应鼓励合理开发利用闲置的山岭、荒坡、荒沟、盐碱地、水域、滩涂等农业后备资源。
农业后备资源的开发利用，应当依照有关法律法规的规定，按照可持续发展和因地制宜的原则进行。

第四章 监督管理
第二十七条 县级以上人民政府农业资源综合管理部门和农业资源有关部门，依据本条例和有关法律法规的规定，实施农业资源的监督管理。
第二十八条 建立农业资源质量评价制度。
县级以上农业资源综合管理部门应当在农业资源普查的基础上，对农业资源状况进行评价并发布农业资源状况公告。
第二十九条 县级以上农业资源综合管理部门应当定期对本辖区内农业综合区划、专业区划实施情况和农业资源开发利用与保护状况进行检查，被检查单位和个人应当如实提供有关资料和情况。
农业资源综合管理部门应当将检查结果报本级人民政府。
第三十条 县级以上人民政府应当定期向同级人民代表大会或人大常委会报告农业资源开发利用与保护情况。必要时，人民代表大会或人大常委会作出相应决议或决定，并监督执行。
第三十一条 建立农业资源动态监测制度。
监测工作由农业资源综合管理部门负责。监测重点以农业资源整体质量和数量状况为主，根据需要及时开展专题、专项监测工作。
第三十二条 县以上农业资源综合管理部门，根据调查、检查、监测结果，向本级人民政府报告农业资源开发利用和保护状况。
第三十三条 县级以上农业资源综合管理部门，建立农业资源数据库和项目库，妥善保管农业资源开发、保护、管理工作中形成的各项成果、数据、资料。
第三十四条 各级农业资源综合管理部门，负责组织有关专家、科技人员参加与农业资源综合管理有关的调查、评价、论证、审议等活动。负责受理单位和个人对农业资源开发利用状况有关的意见、建议和投诉。
第三十五条 农业资源使用单位在资源使用方向上发生争议时，由农业资源综合管理部门会同农业资源有关部门进行调解；调解不成时，由农业资源综合管理部门提出处理意见，报本级人民政府批准执行。
涉及跨行政区域的争议，报上一级共同主管部门处理。
在争议解决之前，争议各方不得改变农业资源利用现状。

第五章 法律责任
第三十六条 违反本条例规定，有下列行为之一的，由上级农业资源综合管理部门或农业资源有关部门给予批评教育，依法责令其限期改正；情节严重的，依照有关法律法规的规定，对直接责任人或单位负责人，由其所在单位或上级机关给予行政处分：
（一）擅自改变农业资源区划的；
（二）不执行农业资源调查、区划、监测和评价制度的；
（三）开发利用农业资源不符合农业区域开发规划所确定的方向和途径，造成农业资源损失的；
（四）各业之间使用农业资源方向的争议解决之前，争议一方擅自改变利用现状的；
（五）拒绝接受对农业资源使用与保护情况的检查，或者在检查时弄虚作假的；
（六）未经批准或滥用职权批准占用农业资源的；
（七）泄露、出卖秘密的农业资源数据和有关资料的。
第三十七条 违反本条例规定，依法应给予其他行政处罚的，按照有关法律法规的规定执行。
第三十八条 违行本条例规定，构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。
第三十九条 农业资源综合管理部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位或上级主管机关给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。

第六章 附 则
第四十条 本条例自公布之日起施行。



1997年12月19日